Friskis

Hälso- och ansvarsförklaring

För genomförande av tandemhopp i Stockholms Fallskärmsklubb. Informationen används som underlag för passagerarens försäkring, så fyll i informationen noggrant.

Health and liability declaration

Disclaimer and liability statement for conducting tandem skydiving at Stockholm Skydiving Club. This information serves as the basis for the passenger's insurance coverage, so please fill in the details accurately.

Personnummer (12 siffror) / date of birth (12 digits):

Förnamn / First Name

Efternamn / Last Name

Adress / Street name

Ort / City

Postnummer / ZIP code

E-postadress / Email

Telefonnummer / Phone number

Längd (cm) / Length (cm)

1. Har du öron-, näsa, halsproblem? / 1. Do you have ear, nose, throat problems?

Ja / Yes

Nej / No

2. Har du problem att tryckutjämna? / 2. Do you have problems equalizing pressure?

Nej

3. Har du hjärt-, kärlsjukdom? / 3. Do you have heart or vascular disease?

Ja / Yes

Nej / No

4. Har du kramper eller epilepsi? / 4. Do you have seizures or epilepsy?

Ja / Yes

Nej / No

5. Har du svimningar, yrsel eller andra rubbingar av medvetandet? / 5. Do you have fainting spells, dizziness or other disturbances of consciousness?

Ja / Yes

Nej / No

6. Har du ämnesomsättningssjukdom? / 6. Do you have a metabolic disease?

Ja / Yes

Nej / No

7. Har du sjukdom eller skada på hjärna, ryggmärg eller nerver? / 7. Do you have an illness or damage to the brain, spinal cord or nerves?

Ja / Yes

Nej / No

8. Har du psykiska besvär? / 8. Do you have mental health problems?

Ja / Yes

Nej / No

9. Har du sjukdom eller skada i skelett, muskler, leder, axlar eller rygg? / 9. Do you have an illness or injury in your bones, muscles, joints, shoulders or back?

Ja / Yes

Nej / No

10. Har du någon övrig allvarlig sjukdom? / 10. Do you have any other serious illness?

Ja / Yes

Nej / No

Jag har bokat fotograf till mitt hopp

I have booked a photographer for my jump

Ja / Yes

Nej / No

Typ av videopaket / Type of video package

Foto och video / Photo and video

Handkamera / Handheld camera

Är det ok att vi använder fotografier på dig i reklam? Med marknadsföring menas sådan information eller bildmaterial som är direkt kopplad till Stockholms Fallskärmsklubb och avser att framhäva föreningens verksamhet. /

Is it ok for us to use photographs of you in advertising? Marketing means such information or image material that is directly connected to Skydive Stockholm and intends to highlight the association's activities.

Ja / Yes

Ja tack! Maila mig gärna information och kampanjerbjudanden. / Yes thank you! Feel free to email me information and promotional offers.

Ja / Yes

Jag är medveten om att jag hoppar på egen risk.

I am aware that I skydiving at my own risk.

Ja / Yes

HÄLSO- OCH ANSVARSFÖRKLARING

Hälso- och ansvarsförklaring

Health and liability declaration

Kontakta oss